La FIV étape par étape

Les étapes du traitement

a) La stimulation de la croissance folliculaire

Etape essentielle de la FIV, elle en conditionne les résultats. Son objectif est de contrôler et d’assurer une stimulation de la croissance folliculaire correcte permettant le déclenchement de l’ovulation au bon moment.

L’activité ovarienne est sous le contrôle d’une glande située à la base du cerveau : l’hypophyse. Son inhibition par les agonistes va permettre, dans un premier temps, une mise au repos des ovaires et, en cours de stimulation, d’éviter une ovulation spontanée. Quand l’hypophyse est sous contrôle, nous pouvons alors stimuler les ovaires avec des injections journalières de FSH et/ou LH (gonadotrophines) afin d’obtenir plusieurs ovules matures au même moment. La réponse folliculaire de chaque patiente étant différente, les doses médicamenteuses sont adaptées.

En ce qui concerne l’utilisation des antagonistes de l’ovulation, on empêche l’ovulation APRES avoir déjà stimulé les ovaires. La réponse ovarienne est contrôlée par échographie et prise de sang (dosage de l’oestradiol). Lorsque la maturation folliculaire est suffisante, on peut déclencher l’ovulation et programmer la ponction.

Schémas de stimulation et modalités pratiques :

En fonction de l’âge de la patiente et des différents examens réalisés lors de la mise au point, un schéma de stimulation long ou court sera proposé. Un schéma sous forme visuelle et/ou textuelle vous sera remis lors de l’entretien préalable avec le gynécologue du centre de PMA. En résumé :

Figure 5 : Follicule

1) Schéma long agoniste

Le schéma commence toujours par une mise au repos des ovaires. Il existe plusieurs types de médicaments (agonistes) à commencer au J21 du cycle (le premier jour des règles correspondant à J1) :

  • soit une injection intramusculaire unique à effet prolongé
  • soit un spray nasal à prendre 3 x 3 puffs par jour, toutes les 8 heures (6h – 14h – 22h) sans interruption jusqu’au déclenchement de l’ovulation
  • soit une injection sous-cutanée quotidienne à la même heure.

Cette phase dure environ 2 à 3 semaines au terme de laquelle un contrôle échographique et sanguin sera réalisé.

Il est conseillé de prendre ce rendez-vous avec son gynécologue

  • soit le premier jour du traitement,
  • soit le premier jour des règles.

Si la mise au repos est correcte, la stimulation ovarienne par injections (sous-cutanées ou intramusculaires) de gonadotrophines commencera le mercredi suivant le contrôle. Les injections doivent être faites tous les jours entre 18 et 20 heures, de préférence à heure fixe, soit par une infirmière à domicile, soit par votre médecin traitant, soit par vous-même. Après 5 jours d’injections, un premier contrôle de la croissance folliculaire est effectué.

Il consiste :

  • d’une part en une échographie par voie vaginale permettant de mesurer les follicules et d’évaluer l’épaisseur de l’endomètre (muqueuse utérine - Figure 6)
  • Figure 6 : Endomètre

  • d’autre part par un dosage de l’œstradiol qui est l’hormone secrétée par les follicules (Fig.5).

La surveillance a pour objectif d’adapter de façon précise le traitement à la qualité de la stimulation observée. Ainsi en fonction des résultats, les médecins adapteront les modalités du traitement et de la surveillance. Après chaque contrôle, un contact sera pris avec le gynécologue ou le centre de FIV afin de connaître la suite du traitement ainsi que la date et l’heure du prochain rendez-vous. Il faut noter qu’en fin de stimulation, les contrôles seront plus fréquents : la disponibilité sera donc plus sollicitée puisque ces dates ne peuvent être connues à l’avance. La durée de la stimulation est variable (minimum 8-10 jours).

2) Schéma court agoniste

Le traitement commence le premier ou deuxième jour des règles par ces agonistes :
- soit un spray nasal à raison de 3 x 3 puffs par jour (toutes les 8 heures ; ex : 6h – 14h – 22h) sans interruption jusqu’au jour du déclenchement de l’ovulation ;
- soit par une injection sous-cutanée quotidienne à la même heure.

Deux jours plus tard ou le lendemain, càd au 3ème jour des règles, les injections quotidiennes de gonadotrophines commencent (entre 18 et 20h, si possible à heure fixe). Ces injections peuvent être intramusculaires ou sous-cutanées et peuvent être effectuées par une infirmière à domicile, le médecin traitant, ou par soi-même. L’évaluation de la réponse ovarienne débute après 5 jours d’injections par une échographie et une prise de sang et permet d’ajuster les doses d’injections. La durée de la stimulation est variable (minimum 9 jours).

Mieux vaut contacter le gynécologue dès le premier jour du cycle afin de fixer le premier rendez-vous de contrôle. La suite du traitement sera expliquée lors de chaque consultation.

3) Schéma court antagoniste

Un traitement préparatoire de synchronisation des ovocytes peut être prescrit (oestrogènes, progestatifs, pilule). La stimulation est débutée après vérification de la mise au repos des ovaires (écho labo).
La surveillance a pour objectif d’adapter de façon précise le traitement à la qualité de la stimulation observée. Ainsi en fonction des résultats, les médecins adapteront les modalités du traitement et de la surveillance. Au moment opportun, des antagonistes seront ajoutés au traitement sous forme d’injection sous cutanée à faire le soir (18-20h) jusque et y compris le jour du déclenchement.

A noter que ces médicaments peuvent donner lieu à des réactions allergiques régulièrement locales (tache rouge cutanée) et, dans de rares cas, généralisées. C’est pourquoi, il est conseillé de faire effectuer la première injection par un médecin qui pourrait réagir le cas échéant. Ensuite, s’il n’y a pas eu de réaction particulière, de les faire par une infirmière ou soi-même. Après chaque contrôle, un contact sera pris avec le gynécologue ou le centre de FIV afin de connaître la suite du traitement ainsi que la date et l’heure du prochain rendez-vous. Il faut noter qu’en fin de stimulation, les contrôles seront plus fréquents : la disponibilité sera donc plus sollicitée puisque ces dates ne peuvent être connues à l’avance. La durée de la stimulation est variable (8-14 jours).

Contacter son gynécologue du centre de PMA pour décider de l’arrêt du traitement préparatoire et/ou de la date du 1° contrôle

4) Autres schémas

Dans certains cas plus rares, des schémas spécifiques à chaque patiente peuvent être instaurés, au cas par cas. Les modalités de ces traitements particuliers seront expliquées en consultation pré-FIV.

b) Déclenchement de l’ovulation et programmation de la ponction

En comparant la dimension des follicules et la valeur de l’œstradiol, la maturité des ovules est évaluée. Lorsque ceux-ci sont considérés mûrs, l’ovulation est déclenchée par une injection intramusculaire d’HCG (hormone de grossesse). La ponction ovocytaire ayant lieu juste avant l’ovulation, les ovules sont prélevés 35 heures après cette injection.

A noter que le déclenchement de l’ovulation impose l’arrêt des autres traitements (les gonadotrophines ne sont plus injectées, les agonistes ou antagonistes le sont encore une fois ce jour-là).

e) La fécondation In Vitro

  1. Fécondation classique : quatre à six heures après la ponction, 50 à 100 000 spermatozoïdes mobiles sont mis au contact des ovules dans du milieu de culture (Fig. 7). Le contact des spermatozoïdes et des ovules dure environ 20 heures.
  2. Figure 7

  3. L’ICSI ou micro-injection :

Cette technique est utilisée lorsque le partenaire masculin présente une fertilité amoindrie càd lorsque le sperme contient trop peu de spermatozoïdes aptes à féconder les ovules en FIV classique.

Dans un premier temps, environ 2 à 3 heures après la ponction, les ovocytes sont « dénudés » càd débarrassés des différentes couches cellulaires qui les entourent à l’aide d’enzymes et de fines pipettes.

La maturité des ovules est vérifiée au microscope par la biologiste et seuls les ovules «mûrs » pourront être injectés.

En début d’après-midi la micro-injection est réalisée : un spermatozoïde « normal » est immobilisé puis aspiré dans une micropipette. Il est ensuite injecté dans le cytoplasme de l’ovule. La pipette perfore l’ovule et dépose le spermatozoïde au centre de l’ovule (Fig. 8).

 

Figure 8 : Micro-injection

 

Un seul spermatozoïde est nécessaire par ovule. L’opération est répétée autant de fois qu’il y a d’ovules mûrs disponibles.

Bien que délicate, l’ICSI est une technique efficace. En effet, environ 80% des ovocytes obtenus par la stimulation hormonale sont à maturité et peuvent être injectés.

Les différentes étapes de la technique peuvent entraîner la perte d’environ 10% des ovules mûrs. En moyenne plus de 70% des ovules qui survivent à l’injection,se divisent et donnent des embryons qui peuvent être réimplantés dans l’utérus.

Une fois inséminés ou injectés, les ovocytes sont replacés dans un incubateur où sont reproduites scrupuleusement les conditions (température – hygrométrie) existant dans les trompes. Le lendemain de la ponction, les ovocytes sont observés au microscope afin de déterminer ceux qui ont été fécondés (Fig. 9). Une seconde évaluation a lieu, deux jours après la ponction, au cours de laquelle le nombre exact et la qualité des embryons pourront être établis. A ce stade, l’embryon a déjà commencé ses divisions, il est constitué de 2 à 4 cellules.

 

Figure 9 : Développement de l’embryon de J1 à J5

 

Le transfert d’embryons dans l’utérus se déroule soit le 3ème jour, soit le 5ème jour après la ponction. Le biologiste applique des critères de qualité et choisit pour le transfert les embryons qui ont le plus de chance d’aboutir à une grossesse.

Il se peut que la fécondation ou la formation d’embryons ne se passe pas correctement et le transfert d’embryons ne peut donc pas avoir lieu. Dans ce cas, une discussion avec le gynécologue sera programmée afin qu’il explique les raisons de cet échec.

 

 

f). Transfert d’embryons

 

Figure 10 Cathéter de transfert

 

Figure 11 Transfert d’embryons

 

Annexe au Moniteur Belge :

Pour bénéficier du financement, les programmes de soins agréés « Médecine de la reproduction B » ne peuvent, par patiente, qu’implanter un nombre limité d’embryons, cela en fonction de l’âge de la femme et de l’ordre du cycle :

1°. Si la femme a 35 ans :

  • - lors du premier essai (ou cycle) seulement implanter 1 embryon frais ;
  • - lors du deuxième essai : implanter 1 embryon frais ou 2 embryons frais si la qualité de l’embryon est insuffisante ;
  • - lors du troisième essai et lors des essais suivants : implanter 2 embryons frais au maximum.

2°. Si la femme a > 35 ans et 39 ans :

  • lors du premier et du deuxième essai : implanter 2 embryons frais au maximum ;
  • lors du troisième essai et lors des essais suivants : implanter 3 embryons frais au maximum.

Ce n’est que dans le cas où la femme a > 39 ans et  42 ans qu’on n’impose pas de maximum en ce qui concerne le nombre d’embryons frais qui peuvent être replacés.

3°. Par dérogation aux 1° et 2°, 2 embryons au maximum peuvent être implantés lors de l’utilisation d’embryons décongelés. En cas de combinaison d’embryons frais et décongelés, les critères d’application sont ceux fixés aux 1° et 2°.

Afin d’obtenir une bonne image à l’échographie, il est demandé d’arriver au rendez-vous, vessie pleine (boire 1/2 à 1 litre d’eau avant de venir). Il faudra rester allongée environ 2 heures après le transfert afin d’éviter toute contraction pouvant expulser les embryons. Durant les quelques jours qui suivent le transfert, il est conseillé de mener une vie calme mais normale.

C’est au cours des deux semaines qui suivent le remplacement que l’embryon va s’implanter dans la muqueuse utérine.

Pour optimaliser les conditions d’implantation, la prise de progestérone doit être continue (à raison de 600 mg par jour, à mettre dans le fond du vagin) et d’oestradiol (comp. à mettre par voie vaginale ou patches transdermiques) ; celle-ci ne pourra être stoppée que lorsque le gynécologue le précisera. En cas de grossesse, le traitement peut s’étaler sur plusieurs semaines, voire sur 3 mois. Il faut noter que la prise de ces comprimés entraîne quelques sécrétions vaginales, il est donc recommandé de porter des protège-slips.

Dans certains cas, le traitement à la progestérone est complété par des injections intramusculaires d’HCG. Cette hormone de grossesse stimule la sécrétion de progestérone par le corps. Deux injections de 1500 unités chacune seront alors programmées à J6 et J9.

Le suivi est, lui, assuré par trois prises de sang aux jours 6, 10 et 15.

Pour tous ces items, le jour de la ponction est appelé le jour 0 (zéro).

5) Le test de grossesse

Ce test consiste à doser l’hormone de grossesse (HCG). Il correspond à la prise de sang du jour 15.

Les différentes prises de sang demandées permettent de doser, dans un premier temps le taux de progestérone et ensuite le taux d’HCG. Elles permettent également de détecter une éventuelle « hyperstimulation ».

Cette période d’attente est souvent difficile. L’équipe de FIV est disponible pour répondre à toutes les questions.

Pertes de sang ne signifient pas toujours règles. Même si des pertes de sang surviennent avant le 15° jour, il est demandé d’effectuer tout de même la dernière prise de sang. Cet échantillon permettra de déceler une éventuelle grossesse tardive.

Le résultat sera communiqué en téléphonant au médecin ou au biologiste.

Si le test est positif :

Une nouvelle prise de sang sera demandée environ 5 jours plus tard afin de s’assurer de la bonne évolution du taux d’hormone de grossesse.

Une première échographie sera programmée un mois après le transfert d’embryons chez votre gynécologue habituel ; cet examen est très important car il permet de préciser le nombre d’embryons implantés ainsi que le lieu de leur implantation.

Le suivi de la grossesse se fera de préférence chez le gynécologue qui a envoyé la patiente dans le centre.

Si le test est négatif :

Nous espérons que les informations reprises sur ce site vous aideront dans votre parcours.

Mais rien ne remplace le dialogue.

C’est pourquoi les membres du Centre de PMA sont, à tout moment, à votre disposition.

La prise de progestérone et d’oestradiol n’est plus nécessaire. Il faut arrêter leur prise. soit parce que les règles sont là, soit elles surviendront dans les jours qui suivent.

En cas d’échec, la déception peut être cruelle. Il faut éviter de culpabiliser même si on observe scrupuleusement toutes les indications du traitement, il faut toujours compter avec une bonne part de hasard. Si l’échec est trop difficile à surmonter, ne pas hésiter à contacter l’un ou l’autre membre de l’équipe.

Une consultation ultérieure avec un gynécologue du centre sera programmée afin de discuter des causes probables de l’échec et d’envisager les suites de votre traitement : transfert d’embryons congelés, nouvelle tentative, nouveau schéma…

Il est conseillé de laisser passer au moins un cycle menstruel complet avant d’envisager toute nouvelle tentative. Ce délai permet de récupérer tant physiquement que psychologiquement après le stress et les désagréments générés par le traitement et il laisse le temps de se remettre de la déception causée par l’échec de la tentative précédente.

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